班    级

姓    名

性    别

出生年月

文化程度

原工作单位

政治面貌

原任职务

类    别

离休□            退休□

级    别

        市属部级□        市属局级□     其他□

家庭住址

固定电话

手  机

直系亲

属姓名

与本人

关  系

电  话

合同医院

活动证号

身份证号

单位联系人

联系电话

单位老干部工作部门

审核意见

盖   章

年    月    日